Solicitud y cancelación de citas

    Nombres:* Apellidos:*
    Tipo de identificación:* CCTIPAS No. de identificación:*
    Edad:* Teléfono:*
    Correo electrónico:*

    ¿Para qué servicio requiere la cita?*

    Rayos XMamografíaDensitometría ÓseaEcografíaDopplerOtro

    Por favor colocar el nombre completo del examen que requiere:*

    Entidad a la cual usted está afiliado:*

    Fecha de generación de la orden:*

    acepto Acepto las políticas de tratamiento de información.

    Importante: El envío de este formulario no garantiza la programación exitosa de la cita. Un agente del Centro de Contacto de Rayos X de Occidente validará la información suministrada, verificará la disponibilidad de la cita y se pondrá en contacto con el solicitante.